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“亂花漸欲迷人眼” ——簡評各種血小板功能檢測方法

2022-08-22 作者:美高怡生 瀏覽數:

由于心腦血管疾病患者使用抗血小板藥物有時效果不理想,導致預后不佳,繼而發現治療后血小板剩余活性與預后相關,似乎通過監測血小板活性來調整用藥有助于改善預后(然而至今仍有爭議),因此越來越多的血小板功能檢測技術被開發利用,因課題所需本人曾試用過多種檢測方法,在此做一簡評,希望有助于增進實驗室人員對血小板功能檢測的了解。
血小板聚集試驗(光學濁度法,LTA):
    盡管血小板聚集試驗費時費力、受影響因素多,但仍是最基本和必備的血小板功能檢測方法,若能確保規范地標本處理和檢測,結果準確性并不遜于其他方法學。常用五種誘導劑中,二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸、腎上腺素與膠原分別對應四種血小板活化途徑,瑞斯托霉素誘導的血小板聚集一定程度上反映的是血小板的粘附功能。ADP和花生四烯酸誘導劑常用于抗血小板藥的監測,其聚集率所反映的血小板剩余活性與抗血小板治療預后顯著相關。
    “標準化”對于血小板聚集試驗能夠維持生命力至關重要,所以多寫一點,以下內容主要摘自CLSI H58-A指南:
    LTA聚集試驗對標本的要求與常規凝血檢查基本相同,但對標本運送時間及避免脂血、黃疸方面要求更嚴格。理想時間是采血后2小時內完成檢測,最大允許時間是4小時內。
LTA檢測對富血小板血漿(PRP)的PLT數量要求最好在100-400×109/L之間,低于100×109/L可致聚集率偏低,超過400×109/L時建議用乏血小板血漿(PPP)調整到200-250×109/L。推薦的PRP離心條件是170g/15min,各種文獻應用的離心條件范圍是:100-250g/10-15min。推薦的PPP離心條件是1500g/15min,確保PPP中PLT計數<10×109/L。PRP離心完成后,建議放置15min血小板活性穩定后再開始檢測。

下表列出了各種誘導劑推薦的使用終濃度:

血栓彈力圖(TEG):

    TEG有專用于抗血小板藥物監測的血小板圖試驗,標本處理相比于LTA更簡便,受標本限制也更少(PLT計數低、脂血標本等也可檢測),但并無證據顯示其反映血小板功能水平及指導用藥比LTA更準確或有效,在其昂貴的費用與易用性之間如何選擇見仁見智。

CYP2C19基因型檢測:

    主要檢測*2、*3等位基因,常用方法有基因芯片法和測序法,反映對氯吡格雷的代謝情況。慢代謝基因型通常應用氯吡格雷效果不佳,但與預后相關性有爭議,中國人群的中、慢代謝型比例很高(超過50%),應用價值也更小。

VASP磷酸化檢測:
常用流式細胞術或ELISA法。商品化的VASP流式檢測試劑盒非常易用,甚至并不比血小板聚集試驗麻煩多少,而且標本采集后48小時內處理均可,有利于集中檢測。特異性針對P2Y12受體拮抗藥(如氯吡格雷、替格瑞洛)?;蛟S也是藥物代謝基因型的差異,應用氯吡格雷的中國人群中VASP檢測的血小板反應指數(PRI)較西方人群高,可能有必要提高判斷閾值(一般PRI>50%提示抵抗)。從診斷效率上來說,用于普拉格雷、替格瑞洛等新型P2Y12拮抗藥或許價值更大。
PFA-200:
    作為一期止血篩查試驗,其COL/EP試劑包可用于血小板及VWF的功能缺陷篩查,結合COL/ADP試劑包可評估阿司匹林藥效,P2Y試劑包可用于評估P2Y12受體拮抗藥。該試驗受影響因素較多,HCT、PLT數量等等都可能影響閉孔時間的長短,檢測重復性一般,在抗血小板監測方面其特異性和易用性不及同為POCT的Verifynow,成本上或許有優勢。
Verifynow:
目前西方抗血小板監測相關臨床試驗主要應用方法,最簡便、特異性高,貴。 
    總的來說,監測P2Y12受體拮抗藥方面,與ADP誘導的血小板聚集試驗及TEG相比,VASP、PFA及Verifynow提高特異性的方法基本都是通過加入前列腺素PGE-1來實現,PGE-1可抑制P2Y1、IP等受體途徑,使P2Y12受體拮抗藥的作用更突出。然而血小板活化途徑繁多,抗血小板藥物間也存在協同效應,特異性高的方法往往不易反映血小板的整體活性,因此也與抗血小板治療患者預后的相關度不高,根據其結果來調整治療方案的效果就更難說。目前的多數大樣本臨床試驗都表明,這些特異性的實驗室監測方法所反映出的抗血小板藥物抵抗性,似乎不是可修正的危險因素。所以,各種新技術應用價值尚無定論之前,對于臨床實驗室來說,踏踏實實做好血小板聚集試驗可能意義更大。

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